（フリガナ）
＊お名前： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊性別：男・女
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＊生年月日(西暦）：19　　年　　月　　日　 ＊年令：　　　才　
　　　（フリガナ）
＊お子様の名前： 　　　　　　　　　　　　　　　　＊お子様の年齢：　　　才　　ヵ月

＊住所：　

＊電話番号：
　FAX番号：

　メールアドレス：
　ホームページアドレス：

＊最後にパソコンを購入した日は？：　　　　　　年　　　　月　頃
＊主に使うプラットフォームは？： 1.Windows 　 2. Macintosh　 3.Win＆Mac

＊あなたのパソコン使用の主たる目的は？（3つまで選択可）
　　1.インターネット/メールなど　 　2.学習/娯楽の享受　　 3.ワープロ/表計算など
　　4.家計簿/住所録/年賀状など　　　　5.プレゼンテーション作成　 　　
　　6.ホームページ作成　 　 　　7.音楽編集　 　 　　8.ビデオ編集
　　9.DTP 　 　　10.グラフィック/デザイン　 　　11.学術/研究　 　　12.設計/開発　
　　13.その他（使用ソフトは？：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）

＊あなたのパソコン歴は？：　約　　　年　　ヵ月
＊あなたのパソコンレベルは？：　1.初級　　2.中級　　3.上級
＊ソフトが使えなくなった場合の対処法は？（□にチェックしてお答えください）
　　□いつも自分でなんとかこなしている。
　　□家に頼める人がいる（どなたですか：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　）
　　□知人で頼める人がいる（どなたですか：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）
　　□パソコン専門家に依頼する。
　　□その他：具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　）
　
＊ご提供CDをお子さんに使用させますか？：　1.はい 　 2.いいえ　 3.今判断できない
＊当医院で「パソコン友の会」（仮名称）を開催したら参加されますか？
　　1.喜んで参加する。　2.参加してもよい。　3.参加しない。